Schrittmacher- und ICD-Therapie

administrative-docs von OA Dr. Michael Nürnberg

Die antibradycarde Schrittmachertherapie feiert heuer ihr 50-jähriges Jubiläum. Am 8. Oktober 1958 wurde in Schweden der weltweit erste Schrittmacher implantiert. In Österreich wurde 1964 an der 2. Chirurgischen Universitätsklinik des Wiener AKH von Prof. Helmer der erste Schrittmacher eingebaut, im Wilhelminenspital 1981, nachdem Prof. Steinbach – einer der weltweit führenden Schrittmacherexperten – die Leitung der 3. Medizinischen Abteilung übernommen hat. Bis 2004 erfolgte die Implantation durch einen Chirurgen, seither wird die Operation an unserer Abteilung – nach deren Übernahme durch Prof. Huber – von einem Kardiologen durchgeführt. Seit der Erstimplantation hat sich die elektrische Stimulation des Herzens aufgrund des rasanten technologischen Fortschritts zu einer etablierten und akzeptierten Therapieform entwickelt. Jährlich bekommen in Österreich etwa 5.000 Patienten einen Schrittmacher eingebaut, das Durchschnittsalter dieser Patienten beträgt dabei 78 Jahre (entspricht ca. der durchschnittlichen Lebenserwartung der Österreicher) und stellt daher eine Therapie des älteren Menschen dar.

 Abb. 1 Modell des ersten 1958 implantierten Schrittmachers

 

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In erster Linie dient die Implantation eines Schrittmachers der Beseitigung von Symptomen und der Verbesserung der Lebensqualität, erst sekundär und bei bestimmten Indikationen zur Lebens verlängerung. In einer 1995 in Österreich an 700 Schrittmacher-Patienten durchgeführten Umfrage gaben 82% ein Verschwinden oder eine deutliche Verbesserung ihrer Symptome an, 96% würden sich nochmals einen Schrittmacher einsetzten lassen.

bookmark Schrittmacher Therapie
Symptome für eineSchrittmacher-Implantation In erster Linie stellt sich bei kurz dauernden Bewusstlosigkeiten (Synkopen), die teilweise zu Verletzungen führen können, „Black-outs" (Präsynkopen) oder Schwindelattacken die Indikation zu einer Schrittmacherimplantation. Aber auch Herzschwäche, Atemnot bei Belastung, Müdigkeit oder Leistungsverlust können auf einer Reizbildungsstörung oder Reizleitungsstörung beruhen und einen Schrittmachereinbau notwendig machen.

bookmark Welche EKG Veränderungen führen zu einer Schrittmacherimplantation?
Der Impulsgeber des Herzen ist der Sinusknoten. Sollte dessen Funktion gestört sein und sich diese Reiz bildungsstörung im EKG oder Langzeit-EKG dokumentieren und zu entsprechenden Symptomen korrelieren lassen (Syndrom des kranken Sinusknotens) stellt sich die Indikation zur Schrittmacher implantation. Weitere Ursachen, die zum Einbau Fast alle implantierten Systeme sind mit einem Sensor ausgestattet, der eine Stimulation oberhalb der unteren Grenzfrequenz (zumeist 60/min) bei entsprechender Belastung erlaubt (entspricht Position 4 = R). Derzeit ist noch ein Bewegungssensor der am meisten verwendete, es gibt aber auch physiologischere wie Myokardkontraktilität-Sensoren, Atemminutenvolumen-, QT-, Thoraximpendanz-Sensoren sowie Kom binationen. Die Spezialfunktionen (Position 5) beziehen sich auf präventive Stimulationsalgorithmen zur Verhinderung des Auftretens paroxysmaler atrialer Tachyarrhyth mien beim Bradycardie-Tachy cardie Syndrom. Eine Schrittmacherfirma bietet auch eine automatische Overdrive- Stimulation zur Terminierung atrialer Tachyarrhythmien an.

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bookmark Systemauswahl
Prinzipiell gilt der Grundsatz: Solange eine – auch nur intermittierende – Sinusp- Welle im EKG dokumentiert ist, sollte der Vorhof in Stimulation und/oder Wahrnehmung einbezogen werden.

SICK SINUS SYNDROM (SSS)
• AAIR bei normaler AV-Leitung und fehlendem Schenkelblock
• DDDR mit Förderung der intrinsischen Überleitung

AV- BLOCKIERUNGEN
• VDD bei normaler Sinusknotenfunktion
• DDDR mit entweder optimierter AVZeit oder Förderung der intrinsischen Überleitung

BIFASCIKULÄRER BLOCK
• DDD(R) mit Förderung der intrinsischen Überleitung Carotissinussyndrom/vasovagale Synkopen
• DDD mit Sonderfunktionen (closed loop stimulation oder rate drop response – beide Funktionen stimulierenim Bedarfsfall mit einer höheren Grundfrequenz)

BRADYCARDES VORHOFFLIMMERN
• VVIR

bookmark Wie wird die Schrittmacher Implantation durchgeführt
Der Einbau eines Schrittmachers erfolgt in Lokalanästhesie unter antibiotischem Schutz (single-shot) in der Regel rechts (manchmal links) im Brustbereich unterhalb des Schlüsselbeins. Der chirurgische Eingriff wird entweder – wie auch an unserer Abteilung – von einem Kardiologen oder von einem Chirurgen durchgeführt. 6 Stunden danach wird zur Lagekontrolle der Sonden ein Thorax- Röntgen durchgeführt. Die Entlassung erfolgt am nächsten Tag nach der ersten technischen Kontrolle, bei der auch der internationale Schrittmacher-Ausweis mitgegeben wird. Die weiteren Schrittmacher-Kontrollen erfolgen nach 6 Wochen, danach – je nach Bedarf und Batteriekapazität – alle 3 Monate, halbjährlich oder jährlich. Die Batterie hält zumindest 5 Jahre, je nach Häufigkeit des Einsatzes auch bis zu 10 Jahren und länger.

bookmark Neue Indikationen der Schrittmacher Implantation
Einerseits können Patienten mit häufigen Episoden von Vorhofflimmern und Hinweisen auf einen kranken Sinusknoten von bestimmten Schrittmachertypen profitieren, die durch Abgabe entsprechender Impulse das Auftreten von Vorhofflimmern verhindern oder zumindest die Häufigkeit der Episoden drastisch reduzieren können. Gegebenenfalls können auch vom Vorhof ausgehende Rhythmusstörungen automatisch durch den Schrittmacher beendet werden. Dies kann man durch die EKG- Speicher der modernen Schrittmachersysteme überprüfen, der Schrittmacher erspart durch diese EKG-Speichermöglichkeit oft die Durchführung eines Langzeit-EKG.

bookmark Biventrikuläre Schrittmacher
In den letzten Jahren hat sich herausgestellt, dass bestimmte Patienten mit Herzinsuffizienz im klinischen Stadium NYHA III von einem biventrikulären Schrittmachersystem – zusätzlich zur optimierten medikamentösen Therapie – hinsichtlich der Belastbarkeit und Lebensqualität, Notwendigkeit eines stationären Aufenthaltes wegen Herz insuffizienz und ganz rezent auch Mortalität profitieren. Patienten mit einer Herzinsuffizienz (NYHA ≥ III), einem Schenkelblock und somit asynchroner Septumkontraktion sowie intra- und interventrikulären Leitungsstörungen, die mittels Echokardiographie bestimmt werden, kommen für diese Form der Schrittmachertherapie infrage. Bei diesen Schrittmachersystemen wird zusätzlich zur rechtsventrikulären Sonde zumeist transvenös über die Coro narsinusvene der linke Ventrikel stimuliert, um die vorher gemessenen Leitungsverzögerungen auszugleichen (Abb 2). Sollte es anatomisch oder technisch nicht möglich sein, über die Coronarsinusvene den linken Ventrikel zu erregen, kann eine epikardiale Sonde über eine laterale Thorakotomie implantiert werden. Transvenöse biventrikuläre Schrittmacher- Systeme werden an unserer Abteilung implantiert, epikardiale Sonden bedürfen einer Herzchirurgie. Diese Opera tionen werden daher zumeist im KH Hietzing, gelegentlich im AKH durchgeführt.

Abb. 2 Röntgenbild eines Dreikammerschrittmachers mit einer Sonde im Vorhof, einer rechtsventrikulären Sonde sowie einer Sonde, die den linken Ventrikel erregt.

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bookmark ICD Therapie
Seit über 20 Jahren werden an unserer Abteilung implantierbare automatische Defibrillatoren (ICD) verwendet, wobei derzeit die Implantation noch auf einer Herzchirurgie im KH Hietzing oder AKH durchgeführt wird. Die Indikation zur ICD-Implantation besteht in der Sekundärprophylaxe nach überlebtem plötzlichem Herztod (Kammerflimmern/Kammertachycardie) sowie nach anhaltenden Kammertachycardien. Bei Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung und einer eingeschränkten Linksventrikelfunktion (EF < 35%) stellt sich die Indikation zur ICD-Implantation als Primärprophylaxe. Für die Implantation eines ICD müssen die Patienten nüchtern sein, da die Operation zumeist in Narkose oder Sedoanalgesie mit Kurznarkose zur intaroperativen Austestung (Auslösen von Kammerflimmern mit regelrechter Terminierung durch das Gerät) durchgeführt wird. Nachdem das ICD-Gehäuse einen Teil des elektrischen Feldes zur Terminierung von Kammerflimmern/Kammertachycardie darstellt, wird ein ICD-System in der Regel links subclavikulär implantiert. Alle modernen ICD-Geräte haben neben der Defibrillation auch die Möglichkeit der Terminierung von Kammer tachycardien durch Überstimulation, um so die für den Patienten unangenehme Schockabgabe nur auf rasche, präsynkopale ventrikuläre Tachyarrhythmien zu reduzieren. Ähnlich wie bei den Schrittmachersystemen gibt es Einkammer und Zweikammer-ICD. Sollte der Patient keine antibradycarde Schrittmacherindi kation haben, wird ein Einkammer-ICD-implantiert. Bei echter Notwendigkeit einer antibradycarden Stimulation wird zunehmend – nachdem es sich oft um Patienten mit einer Herzinsuffizienz sowie Schenkelblock handelt – aus hämodynamischen Gründen ein biventrikulärer ICD eingebaut.

bookmark Zusammenfassung
Insgesamt stellt die antibradycarde Schrittmachertherapie eine technologische Errungenschaft der modernen Medizin dar, wobei mit einem kleinen Eingriff die Symptome beseitigt werden und die Lebensqualität verbessert wird. Die ICD-Therapie hat sich als einzige effektive Therapieform in der Verhinderung des plötzlichen Herztodes erwiesen. Die biventrikuläre Stimulation (mit oder ohne ICD-Funktion) bei Herzinsuffizienz verbessert die Pumpfunktion und Lebensqualität.

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